东营市2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女
救助金申请表
姓 名
|
李振花
|
身份证号
|
370521195908220421
|
患病程度
|
乳腺癌 浸润性癌
|
民 族
|
汉
|
户籍类别
|
农村
|
文化程度
|
小学
|
邮 编
|
257506
|
联系地址
|
胜坨镇张东村
|
联系电话
|
15006869022
|
婚姻状况
|
已婚
|
子女状况
|
无
|
就业情况
|
无业
|
确诊时间
|
2014.07
|
人均纯收入(元)
|
3000
|
确诊医院
|
东营市人民医院
|
医院电话
|
0546-8901001
|
医院地址
|
山东省东营市城东南一路317号
|
医院邮编
|
257091
|
医院级别
|
三级甲等
|
是否参加新农合
|
是
|
是否为省定贫困村居民
|
否
|
实际治疗费用（元）
|
120000
|
新农合报销比例
|
50%
|
报销金额（元）
|
60000
|
贫
困
情
况
说
明
|
李振花，胜坨镇张东村村民， 2014年患乳腺癌,并于当年进行了乳腺癌手术治疗，2012年6月独生子因意外去世，成为失独家庭，老伴因年迈丧子，悲痛至极，导致眼疾，常年服药，现无劳动能力。家庭生活十分贫困，本人无劳动能力，无经济来源购买治疗乳腺癌药品，靠低保生活。
|
乡镇审核意见
|
乡镇（盖章）
|
县区审核意见
|
县区妇联（盖章）
|
市级
审核意见
|
市妇联（盖章）
|
东营市2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女
救助金申请表
姓 名
|
孟宪秀
|
身份证号
|
370521195407101221
|
患病程度
|
宫颈癌三级
|
民 族
|
汉
|
户籍类别
|
农村
|
文化程度
|
小学
|
邮 编
|
257508
|
联系地址
|
郝家镇孟家村
|
联系电话
|
13082604383
|
婚姻状况
|
已婚
|
子女状况
|
一子
|
就业情况
|
无业
|
确诊时间
|
2012.12.16
|
人均纯收入(元)
|
3500
|
确诊医院
|
胜利油田中心医院
|
医院电话
|
0546-8779266
|
医院地址
|
东营市东营区济南路31号
|
医院邮编
|
257034
|
医院级别
|
三级甲等
|
是否参加新农合
|
是
|
是否为省定贫困村居民
|
否
|
实际治疗费用（元）
|
49187.5
|
新农合报销比例
|
55℅
|
报销金额（元）
|
27274.58
|
贫
困
情
况
说
明
|
孟宪秀肢体残疾，于2012年患宫颈癌，2014年查出脑癌，失去劳动能力。近年来多次发病，同时因为家庭为低保户，无法支付医院住院费用，只能在家治疗。孟宪秀有一子，也是残疾人，无法照顾老人，家庭生活极其困难。
|
乡镇审核意见
|
乡镇（盖章）
|
县区审核意见
|
县区妇联（盖章）
|
市级
审核意见
|
市妇联（盖章）
|
东营市2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女
救助金申请表
姓 名
|
高秀平
|
身份证号
|
370521195612293226
|
患病程度
|
乳腺癌浸润性
|
民 族
|
汉
|
户籍类别
|
农村
|
文化程度
|
文盲
|
邮 编
|
257503
|
联系地址
|
永安镇惠丰社区下镇村B13-1-101
|
联系电话
|
15166228761
|
婚姻状况
|
已婚
|
子女状况
|
一子
|
就业情况
|
无劳动能力
|
确诊时间
|
2009.05
|
人均纯收入(元)
|
3000
|
确诊医院
|
东营市人民医院
|
医院电话
|
0546-8901001
|
医院地址
|
山东省东营市东城南一路317号
|
医院邮编
|
257091
|
医院级别
|
三级甲等
|
是否参加新农合
|
是
|
是否为省定贫困村居民
|
否
|
实际治疗费用（元）
|
90000
|
新农合报销比例
|
42%
|
报销金额（元）
|
37800
|
贫
困
情
况
说
明
|
2009年高秀平身患乳腺癌，做的左乳切除手术，术后出现肾衰竭、脑血栓并发症，出院后无法自主排尿，长期挂尿袋生活，近年乳腺癌向右乳转移，一直无钱治疗。此家庭是低保户，一个儿子早已成婚，家庭条件一般。老两口的家庭生活靠丈夫外出打工维持，生活非常困难。
|
乡镇审核意见
|
乡镇（盖章）
|
县区审核意见
|
县区妇联（盖章）
|
市级
审核意见
|
市妇联（盖章）
|
东营市2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女
救助金申请表
姓 名
|
杜维花
|
身份证号
|
37052119630703402x
|
患病程度
|
宫颈癌Ⅱ期b级
|
民 族
|
汉族
|
户籍类别
|
农村
|
文化程度
|
小学
|
邮 编
|
257509
|
联系地址
|
黄河口镇周刘村
|
联系电话
|
13396478098
|
婚姻状况
|
已婚
|
子女状况
|
一子
|
就业情况
|
无
|
确诊时间
|
2015.10
|
人均纯收入(元)
|
3800
|
确诊医院
|
胜利油田中心医院
|
医院电话
|
0546-8779266
|
医院地址
|
东营市东营区济南路31号
|
医院邮编
|
257034
|
医院级别
|
三级甲等
|
是否参加新农合
|
是
|
是否为省定贫困村居民
|
否
|
实际治疗费用（元）
|
79358.3
|
新农合报销比例
|
43%
|
报销金额（元）
|
34124
|
贫
困
情
况
说
明
|
杜维花5年前患严重关节炎，丧失劳动能力，曾手术1次。因为腿疾常年服药治疗，导致生活困难,又于2015年10月份查出患有宫颈癌，且患病程度，已经到了重宫颈癌Ⅱ期b级,仅1个月花去化疗、放疗费近8万元，让已经困难的家庭更加雪上加霜。
|
乡镇审核意见
|
乡镇（盖章）
|
县区审核意见
|
县区妇联（盖章）
|
市级
审核意见
|
市妇联（盖章）
|
东营市2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女
救助金申请表
姓 名
|
张转
|
身份证号
|
370521195305111621
|
患病程度
|
乳腺癌 浸润型
|
民 族
|
汉
|
户籍类别
|
农村
|
文化程度
|
小学
|
邮 编
|
257505
|
联系地址
|
董集镇秦家村
|
联系电话
|
13954636949
|
婚姻状况
|
已婚
|
子女状况
|
一子一女
|
就业情况
|
务农
|
确诊时间
|
2006.08.19
|
人均纯收入(元)
|
1920
|
确诊医院
|
东营市人民医院
|
医院电话
|
0546-8901001
|
医院地址
|
山东省东营市城东南一路317号
|
医院邮编
|
257091
|
医院级别
|
三级甲等
|
是否参加新农合
|
是
|
是否为省定贫困村居民
|
否
|
实际治疗费用（元）
|
34000
|
新农合报销比例
|
3.5%
|
报销金额（元）
|
1200
|
贫
困
情
况
说
明
|
张转，63岁，2006年患乳腺癌，花费3万多，当时最后两次化疗才有新农合报销，因病致贫，加之儿子夭折，精神上遭受打击，老两口身体一直不好，无法从事重体力劳动，紧靠种地为生。女儿出嫁，条件一般，对老人经济支援不多。小儿子正在上初中，家庭生活极其困难。
|
乡镇审核意见
|
乡镇（盖章）
|
县区审核意见
|
县区妇联（盖章）
|
市级
审核意见
|
市妇联（盖章）
|
东营市2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女
救助金申请表
姓 名
|
宋森美
|
身份证号
|
370521196701024428
|
患病程度
|
宫颈癌晚期
|
民 族
|
汉
|
户籍类别
|
农村
|
文化程度
|
初中
|
邮 编
|
257500
|
联系地址
|
垦利街道朱家村39号
|
联系电话
|
18706653606
|
婚姻状况
|
丧偶
|
子女状况
|
一子
|
就业情况
|
无业
|
确诊时间
|
2014.08
|
人均纯收入(元)
|
1000
|
确诊医院
|
东营市人民医院
|
医院电话
|
0546-8331577
|
医院地址
|
山东省东营市东城南一路317号
|
医院邮编
|
257091
|
医院级别
|
三级甲等
|
是否参加新农合
|
是
|
是否为省定贫困村居民
|
否
|
实际治疗费用（元）
|
110000
|
新农合报销比例
|
45%
|
报销金额（元）
|
50000
|
贫
困
情
况
说
明
|
宋森美丈夫五年前因胰腺癌去世，其丈夫患病期间医药费已使家庭贫困，现宋森美身患直肠恶性肿瘤、子宫颈继发性恶性肿瘤、输尿管继发性恶性肿瘤、盆腔淋巴结继发性恶性肿瘤。其家庭经济来源主要依靠宋森美种地和儿子打工挣钱，如今母亲患病无法务农，24岁的儿子（未婚）也辞去了工作照顾患病中的母亲，本来贫困的家庭更是雪上加霜。
|
乡镇审核意见
|
乡镇（盖章）
|
县区审核意见
|
县区妇联（盖章）
|
市级
审核意见
|
市妇联（盖章）
|
附件2：
2016年度城乡“两癌”患病贫困妇女救助
申报人汇总信息表
填报单位： 垦利 县妇联 2016年 2月 15日
序号
|
姓名
|
年龄
|
联系电话
|
家庭住址
|
患病情况
|
确 诊 医 院
|
实际治疗经费（元）
|
新农合报销情况
|
家庭人均年收入（元）
|
是否为省定贫困村
|
金额（元）
|
比例
|
1
|
李振花
|
57
|
15006869022
|
胜坨镇张东村
|
乳腺癌
浸润性癌
|
东营市人民医院
|
120000
|
60000
|
50%
|
3000
|
否
|
2
|
宋森美
|
49
|
18706653606
|
垦利街道朱家村39号
|
宫颈癌 晚期
|
东营市人民医院
|
110000
|
50000
|
45%
|
1000
|
否
|
3
|
张转
|
63
|
13954636949
|
董集镇秦家村
|
乳腺癌 浸润型
|
东营市人民医院
|
34000
|
1200
|
3.5%
|
1920
|
否
|
4
|
孟宪秀
|
62
|
13082604383
|
郝家镇孟家村
|
宫颈癌 三级
|
胜利油田中心医院
|
49187.5
|
27274.58
|
55℅
|
3500
|
否
|
5
|
杜维花
|
53
|
13396478098
|
黄河口镇周刘村
|
宫颈癌 Ⅱ期b级
|
胜利油田中心医院
|
79358.3
|
34124
|
43%
|
3800
|
否
|
6
|
高秀平
|
60
|
15166228761
|
永安镇惠丰社区下镇村
|
乳腺癌 浸润性
|
东营市人民医院
|
90000
|
37800
|
42%
|
3000
|
否
|